Ankieta doradcza

Imię i nazwisko (wymagane)

Adres email (wymagane)

Proponowany termin konsultacji:

1. Wiek dziecka:

tygodnimiesięcy

2. Waga dziecka przy narodzeniu:

gkg

3. Aktualna waga dziecka:

4. Typ porodu:
SNCC

5. Czy dziecko ma problemy zdrowotne/rozwojowe? Jeśli tak to jakie? (np asymetria, wzmożone/obniżone napięcie mięśniowe etc).

6. Czy dziecko jest pod opieką specjalisty ? Jakiego?

7. Czy samodzielnie trzyma główkę:
TAKNIE

8. Czy samodzielnie siada:
TAKNIE

9. Czy samodzielnie chodzi:
TAKNIE

10. Czy posiadasz własną chustę? Jaki model i długość:

11. Czy ma Pani/Pan doświadczenie z chustą:
TAKNIE

12. Czy rodzice mają jakieś ograniczenia ruchowe (np. problem z kręgosłupem):

13. Jakie preferencje od nośnie spotkania ma Pan/Pani:
W domuW biurze Koalove (Gliwice, Stalmacha 6/1)Godziny poranneGodziny popołudnioweWeekend - sobota
Inne:

14. Czy planuje Pani/Pan zakup u mnie chusty po konsultacjach:
TAKNIEJESZCZE NIE WIEM

15. Prosze o informacje o rozmiarze noszonej odzieży w celu dobrania długości chusty:

16. Czy wyraża Pani/Pan zgodę na dodanie zdjęcia z konsultacji, na moim doradczym profilu na Facebook koalove.pl ?
TAKNIE

17. Ile osób będzie uczyło się motać:

18. Adres spotkania i nr telefonu (spotkanie może się odbyć również u mnie w biurze):

Nr telefonu:

19. Dodatkowe informacje:

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych :

Korzystając z formularza zgadzasz się na przechowywanie i przetwarzanie twoich danych przez tę witrynę.